Разговор в письмах. Инесса (Минск) - Олег (Москва)

[bregva]

Коротко, по-Горбачевски: бисфосфонаты почти никому. Причина - эффект на ранней стадии, Рг-негативной. Второе: если что не так, то нас распнут, тк это офф-лэйбл, по крайней мере, в РФ. Соотсветственно, кальций тоже никому. Ведь системного остеопороза у них толком нет.
Пятка: мне кажется все простым - чтобы отрорвать пяточный бугор, нужна сила тяги за ахилл + резкое движение. Следовательно, нужна мощная мышца в сочетании жестким гликированнным ахиллом и возможным остеопорозом у ряда больных, что хуже на фоне ХПН.
Таким образом, женщина в возрасте с избытком массы тела и отсутствием резкого движения на разрыв ахилла и слабыми мышцами голени неспособна оторвать пяточный бугор. То же и про мужчин в возрасте после 50.
У нас АШ пятки - 50/50 м/ж, но все с 1 типом и молодые.
А дп - это что?

[udovichenko]

Невропатический перелом! как я ждала этой фразы - он существует, и, получается - это не Шарко.

Кстати, тема нейропатических переломов даже у нас обсуждалась несколько лет назад.
В другой ветке форума:
http://www.dfoot.ru/forum/index.php?topic=100.15
Там вообще довольно много про Шарко наобсуждали,
Но в самом первом сообщении той ветки - ссылка на классическую статью, где говорится о том, какие бывают негнойные поражения костей стоп при СД...

Хотя:
1. Согласитесь, лечение нейропатического перелома и Шарко при СД не очень сильно отличается...
2. Я видел случай, когда "нейропатический перелом" плюсневой кости у пациентки, не получившей иммобилизации (давно это было, касты были малодоступны) через некоторое время все же трансформировался в Шарко

[udovichenko]

Билатеральных невозможно закатать в каст - они стоять не могут, садим в каталку.

Еще один вариант: 2 каста + костыли (но нужна высокая мотивация пациента).
Но каталка у амбулаторных больных хороша в странах, где создана безбарьерная среда (везде лифты, пандусы, широкие двери и т.п.). В бывшем СССР с этим плохо

[udovichenko]

Коротко, по-Горбачевски: бисфосфонаты почти никому. Причина - эффект на ранней стадии, Рг-негативной. Второе: если что не так, то нас распнут, тк это офф-лэйбл, по крайней мере, в РФ.

Рандомизированных исследований по бисфосфонатам достаточной продолжительности ведь не было Только кратковременные, где конечной точкой были суррогатные параметры (типа выраженности воспалительных изменений).

И еще было исследование CDUK (Charcot Disease in United Kingdom).
http://connection.ebscohost.com/c/articles/25822801/cduk-uk-wide-web-based-survey-management-acute-charcot-foot-diabetes
Оно было наблюдательным, вмешательства в рамках исследования не предполагалось. Но у пац-тов на бисфосфонатах средняя продолжительность ношения каста была около 12 мес, а без бисфосфонатов - около 10
(это здесь: http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:s2pRpIV9zSEJ:dfsg.org/fileadmin/user_upload/EWMA/DFSG/abstracts/2008/O19.pdf+&cd=3&hl=ru&ct=clnk&gl=ru )
После обнародования этих результатов (около 2007-08) оптимизм в отошении этих препаратов у многих исчез

[светлана]

Всем приветы.
1. Вступая в дискуссию про Шарко, считаю, что развившиеся после операций и малых ампутаций на стопе отек, деформация, гипертермия и типичная рентген- и МРТ-картина и есть та самая спровоцированная операцией остеоартропатия Шарко. Острая стадия.
2. Как и у Инессы, сложилось мнение о частой недостоверности разницы температур, обнаруженной несоответствующими градусниками, для дифференциальной диагностики острой и неострой стадий. Не помогает этот критерий при работе с подручными измерительными приборами, а только все путает.
3. Встречались случае остеоартропатии на фоне стенозов берцовых артерий, но без ишемии. Встречались двусторонние Шарко с разницей дебюта справа и слева в 2-3 месяца, чаще у молодых с 1 типом и почечной недостаточностью, соответственно плохо компенсированных, как и писали уважаемые товарищи.
4. Опять же не посчитано, но замечено, что у некомплаентных "шаркистов" в целом не хуже отдаленные результаты, чем у тех, кто честно носил каст.
5. По использованию кастов при остеомиелите без Шарко имею только хороший опыт, но у меня все были с остеомиелитами переднего отдела, пальцев или головок плюсневых костей, и на фоне антибиотиков и разгрузки в касте заживали дырки без деформаций костных сегментов. В ряде случаев удавалось удалить секвестр через свищ.. Но все попытки "консервативного" лечения такого остеомиелита предпринимались при минимальных изменениях мягких тканей, т.е. когда точно не нужно было приговаривать к малой ампутации или другой операции.

[светлана]

Инесса, мне непонятно осталось, зачем Вы предлагаете больным после ЭВ вмешательств и малых ампутаций касты: чтобы ходили с первого дня?

[bregva]

Вот наша уважаемая Мангуста формулирует очень хорошо. Со всем согласен. И с тем, что отдаленные события не развиваются чаще у тех кто не носил. Хотя возможно это не так...причина в том, что мы видим тех кто ничего не делал и переходил острую стадию. Ему повезло и он с ногой и язв не было. Но мы не знаем про тех, кто послал нас сразу и потом не пришел... Что с ним?
Хочется надеяться, что частично наша работа даст ответ на этот вопрос. Смутное ощущение следующее: если свод уже упал, то ничего делать уже не надо. Чуть утихомирить отек, вправить мозги слегка или сильно, обуть в сурсиловскую обувь и хватит. Спускать на тормоозах....
Про температуру: критерий повторяющийся и воспроизводимый. Не согласен. Проблема в некоторых больных, у которых эта разница большая и долго. Так у них и МРТ признаки долго...
2-сторонняя конечно - для ХПН характерна.
Кстати, есть возможность обсудить лично 2-3 июня т.к. Инесса и Светлана познакомятся очно на курсе по КИНК

[udovichenko]

...Со всем согласен. И с тем, что отдаленные события не развиваются чаще у тех кто не носил. Хотя возможно это не так...причина в том, что мы видим тех кто ничего не делал и переходил острую стадию. Ему повезло и он с ногой и язв не было. Но мы не знаем про тех, кто послал нас сразу и потом не пришел... Что с ним?
...

Коллеги, мне кажется, что если бы так было (типа "носи - не носи - все едино и зависит лишь от Аллаха с генетикой"), то касты не надо было бы делать никому.
Но мы рассуждаем не на основании статистики ,а на основании единичных наблюдений (кто-то носил, но развилась деформация, кто-то не носил, и тоже развилась....).
Но ведь "эффект телескопа" тоже никто не отменял
Но дело в том, что статистика, насколько мне представляется, публиковалась, и в Medline это должно быть.
Правильно спланирвоанные исследования типа "Влияние иммобилизациии на течение артропатии Шарко", скорее всего, найдутся
В недавно опубликованном исследовании Э.Шантелау
(http://www.dfoot.ru/forum/index.php?topic=876.msg4999#new) показано, что начавшие носить каст раньше (на рентгенонегативной стадии) отделываются меньшими деформациями, чем начавшие носить в Ro-позитивной

[Инесса.Минск]

Здорово, здорово - встретимся в Питере и обязательно обсудим!
 Каст после ЭВ вмешательств - да, чтобы ходили и когда язвы. Особенно тем, у которых бальшие язвы на подошве и пятке,те, кому в пластике отказали. У нас несколько примеров с СД2 и без СД( ОАСНК и шунтирование,бедренная-подколенная), пожилые(старше 70-80 лет) с большими дырками(Диаметр 6-7см).В касте раны зажили за 4 и 8 месяцев, без рецидивов, с декомпенсацией кровообращения.
А касты после малых ампутаций - для разгрузки переднего отдела стопы, пока не сформируется хорошая костная мозоль. Пример частый -сделана ампутация 1го пальца. чаще всего с головкой плюсневой кости.Рана заживает за две-три недели и пациент 100кг веса и сахаром 10-14 аки сайгак несётся домой к своему холодильнику. Далее исхода 3 : 1й- повезло( всё само зажило, срослось), 2й - формирование секвестров из-за давления. гематомы, нагноения гематомы, флегмона- повторная операция, 3й - из-за повышенной и непривычной нагрузки формируется ДОАП 1-2 анатомического класса, чаще всего рушится 2й ПФС(ампутация пальца), затем 3й(уже ампутация стопы) и т.д. Ради интереса, сделайте всем пациентам после малых ампутаций РТГраммы через 1-2 месяца, увидите эти костные изменения. У тех, кто себя бережёт ещё возможно отсутствие последствий, но большинство спешат выйти на работу, вернуться к прежней жизни, а обувь кто из них сразу после стационара заказывает? никто, да и делать её будут 2 месяца.....
Не то, что я всех заставляю одеть каст после операции, но прошу подклеить ступеньку на обувь и показаться через месяц - другой.

[bregva]

Инесса, Вы просто обязаны раскрыть основную военную тайну: А КАК ВЫ УМУДРЯЕТЕСЬ УГОВОРИТЬ ПАЦИЕНТОВ ПОЛЬЗОВАТЬСЯ КАСТОМ?
Видимо мы с Настей - врачи хреновые, раз не пользуемся авторитетом у больных....

[Инесса.Минск]

Вот Вы всё шутите, Вадим Борисович!
 Вы не учитываете специфику - белорусы люди странные: получают 300 у.е зарплаты. живут на 600 и сами удивляются ( я Вам при встрече расскажу).
В наш кабинет обращаются ДАЛЕКО НЕ ВСЕ пациенты с СДС, их к нам просто не направляют - сами мазью Вишневского да зелёнкой лечат на местах. Но тот небольшой процент, что всё-таки добирается - чаще всего мотивированы на действия. Народ "памяркоуны", послушный. Да и я всё-таки хирург, "не скрываю правды" - синим маркером рисую на ноге следующий сегмент-кандидат на ампутацию.Объясняю все шансы, расписываю преимущества ременных протезов. Немаловажную роль играет сарафанное радио - куда бы пациент ни пошёл, его все отправляют ко мне( город маленький,2 млн всего, кабинет один).Всего два эндо отделения и одно "Диаб. стопы".Они там все и общаются. У нас страховой медицины нет. Отказался - распишись, гуляй так, ходи на перевязки хоть 20 лет! Бесплатно....
   Вот так и получается - из 10 предложенных - отказ один.
   
У нас и наоборот бывает - прибегают:"Положите мне гипс, вон соседу помогло" .А там нет показаний - отговариваем.
А насчёт "пользоваться" - я ставлю условие: если мы берёмся заниматься "за Ваши немалые деньги" - делать всё, как сказала! иначе смысла нет возиться.(может - боятся? могу ведь и ножкой топнуть  )...

[светлана]

Опыт каждого энтузиаста по стопе бесценен и коллегами, безусловно, принимается к сердцу без сомнений, как мнение эксперта (класс доказательств С?), в сравнении с некоторыми публикуемыми алгоритмами, например. Я не видела ни секвестров, ни гематом, ни повторных флегмон у отпущенных без каста и обуви больных с ишемией ноги после ампутации пальца. Скорее склонна считать, что это погрешности первично выбранной тактики лечения. У меня очень маленький процент больных носит касты. В основном - больные с острой Шарко, редко при подошвенных и пяточных язвах и остеомиелитах переднего отдела стопы. Думаю, что причина в потоке больных: кабинет предполагает помощь областным диабетикам, которым добираться до меня по 600 км. Городским, понятно, не отказывают, но у них есть альтернативные частные и федеральные центры.

[udovichenko]

Но все-таки не стоит забывать, что класс доказательств С - он ниже, чем А и В
Вот найдутся среди нас два эксперта с противоположными взглядами по к-л вопросу - и убедить друг друга не смогут. На этом вся "доказательность" и закончится