Diabetic foot - Синдром диабетической стопы
Март 28, 2024, 05:10:16 *
Добро пожаловать, Гость. Пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Войти
Новости: Шокирован Проблемы при регистрации? Если Вы не робот - напишите модератору: ovu_short@mail.ru
 
   Начало   Помощь Поиск Календарь Пользователи Войти Регистрация  
Страниц: 1
  Печать  
Автор Тема: International Diabetic Foot Symposium (the Hague, Netherlands, 19-23.05.2015)  (Прочитано 11437 раз)
udovichenko
Administrator
Легендарный воин
******
Offline Offline

Сообщений: 528


Врач кабинета ДС


Просмотр профиля WWW
« : Май 28, 2015, 08:22:22 »

Коллеги, как известно, всемирный конгресс по диабетической стопе проходит в Голландии каждые 4 года
В этом году мне (как и некоторым другим форумлянам) посчастливилось туда попасть.
Где-то в течение июня обещаю написать краткий рассказ Улыбающийся
Если кому есть что дополнить - дополняйте Веселый
Записан

Искренне Ваш,
Олег Удовиченко.
udovichenko
Administrator
Легендарный воин
******
Offline Offline

Сообщений: 528


Врач кабинета ДС


Просмотр профиля WWW
« Ответ #1 : Июнь 28, 2015, 12:26:11 »

Уважаемые Коллеги,
Как обещал, делюсь полученными знаниями с конгресса по диабетической стопе, на котором мне (и не только мне Улыбающийся довелось побывать в мае.
20-23 мая 2015 г в Гааге (Нидерланды) прошел очередной (7-й) конгресс по диабетической стопе (http://diabeticfoot.nl), который проводит Международная Рабочая Группа по диабетической стопе (www.iwgdf.org) каждые 4 года, и традиционно - всегда в Голландии.
К этому мероприятию было приурочено обновление Международного Консенсуса по диабетической стопе от Международной Рабочей Группы. Сейчас консенсус и связанные с ним документы можно прочесть в открытом доступе на сайте Группы: http://iwgdf.org/guidelines
Краткий перечень наиболее интересных обновлений представлен ниже.
Новое в разделе «Профилактика»: Обучение больных уходу за ногами само по себе не оказывает большого влияния на частоту новых язв. Оно эффективно лишь тогда, когда является частью многофакторного  воздействия (включающего также регулярную подиатрическую обработку («медицинский педикюр»), обеспечение групп риска качественной ортопедической обувью, и др.
Развивается новое направление: самоконтроль пациентом состояния стоп с помощью различных сканеров кожной температуры. Повышение температуры является признаком начинающегося воспаления и требует контакта с медицинской службой. По данным опубликованных исследований, такой подход эффективен в снижении частоты тяжелых (поздно выявленных) диабетических язв.
По-прежнему обсуждается «профилактическая хирургия» для исправления биомеханики стопы (операции на сухожилиях для коррекции клювовидных пальцев, удлинение Ахиллова сухожилия), но пока доказательная база для этих методов лечения является недостаточной.
Изготовление ортопедической обуви переходит из области искусства в область науки и объективных данных. Консенсус содержит рекомендацию применять для профилактики рецидива язвы в группе высокого риска «обувь с доказанной разгрузкой зоны язвы» (снижающей у конкретного пациента давление в этой  зоне на 30% и более по данным педографии, или обеспечивающей давление ниже 200 кПа). Большое внимание также уделено проблеме постоянства использования прописанной ортопедической обуви пациентом (то, что раньше называлось комплаентностью, а теперь политкорректно – adherence).
Рекомендации по разгрузке стопы – в целом остались прежними, но теперь «золотым стандартом разгрузки» (который должен применяться по возможности всегда, если нет противопоказаний) назван не Total Contact Cast (индивидуальная разгрузочная повязка), а «любое несъемное разгрузочное устройство» - TCC или аналогичный «сапожок» (walker).
Обновлен раздел «Заболевания периферических артерий» (ишемия конечности), но обновления коснулись в основном методов диагностики ишемии (несколько неинвазивных методов (измерение лодыжечно-плечевого индекса, давления в артерии большого пальца, оценка пульсовой волны при УЗДГ, чрескожного напряжения кислорода, пульс-оксиметрия) конкурируют друг с другом и возможно, друг друга дополняют), и современных данных об эффективности различных методов реваскуляризации (эндоваскулярных и шунтирования).  Конкретных рекомендаций по классификации ишемии при СД консенсус не содержит, но в целом на конгрессе поддержана классификация WIFi, призванная устранить недостатки ранее существовавших классификаций тяжести ишемии, плохо применимых при СД.
Раздел «Инфекция» - Остеомиелит:
Достоверный диагноз остеомиелита может быть поставлен только при биопсии кости, но это требуется лишь, если существуют сомнения в диагнозе или необходимо бактериологическое исследование. В остальных случаях диагноз, подтвержденный неинвазивными методами (сочетание зондирования кости, рентгенографии, МРТ, анализов крови) является формально вероятностным, но, тем не менее, вполне может использоваться в повседневной практике.
Эксперты настоятельно рекомендуют избегать бактериологического исследования мягких тканей или забора материала из свища для выбора антибиотиков при лечении остеомиелита.
Впервые сформулировано, что при остеомиелите терапия антибиотиками (а не хирургическое лечение) является методом первого выбора в ряде ситуаций (при отсутствии угрожающей жизни или конечности инфекции, при сохранности «мягкотканого чехла» вокруг кости и др.).
Раздел «Методы стимуляции заживления ран»:
Настоятельная рекомендация: «не использовать повязки с антимикробными свойствами для лечения или профилактики раневой инфекции» (в связи с тем, что проведенные исследования не подтвердили ожидаемой пользы местных антимикробных препаратов).
Рекомендуется «выбирать перевязочный материал на основе полноты поглощения экссудата, комфортности и стоимости».
Проанализировано множество «дополнительных методов» (adjunctive treatment): ультразвуковая, магнитная, электрическая стимуляция, низкомолекулярные гепарины (при критической и субкритической ишемии конечности), пентоксифиллин, клеточные технологии, ростовые факторы, биоинженерные продукты («живая искусственная кожа»), компрессионная и вакуумная терапия, гипербарическая оксигенация (ГБО) и др. По большинству из этих методов доказательная база на сегодняшний день недостаточная. По словам экспертов, ГБО показала эффективность при умеренной ишемии конечности (но «соотношение стоимости и пользы и группы больных, которые получат пользу от метода, требуют уточнения»), а по вакуумной терапии наилучшая доказательная база имеется в отношении ее послеоперационного применения.
В отношении всех «дополнительных методов» эксперты настоятельно рекомендуют «не использовать никаких «дополнительных методов» вместо общепринятого стандартного лечения».

Продолжение следует...
Записан

Искренне Ваш,
Олег Удовиченко.
udovichenko
Administrator
Легендарный воин
******
Offline Offline

Сообщений: 528


Врач кабинета ДС


Просмотр профиля WWW
« Ответ #2 : Июнь 28, 2015, 12:27:14 »

Продолжение...

В рамках конгресса был также проведен симпозиум, посвященный созданию международной Хирургической ассоциации по диабетической стопе
Официальное название организации – Association of Diabetic Foot Surgeons (A-DFS), вебсайт – www.a-dfs.org

Ниже представлены наиболее интересные доклады и темы конгресса:
* Активно обсуждается опыт Великобритании, где в нормативные документы введена необходимость экстренной помощи больным диабетом с возникшей язвой стопы. Суть этой помощи – в как можно более скором направлении в специализированные центры, в которых работают мультидисциплинарные команды (МДК, MDT) по лечению СДС. Мультидисциплинарная команда – понятие, которое красной нитью проходило через все заседания конгресса. МДК - это не просто наличие в больнице отделения эндокриологии и отделения хирургии. МДК определяется британскими нормативными документами (NICE Pathways http://pathways.nice.org.uk/pathways/diabetes) как «команда высококвалифицированных подиатров и специалистов по ортезированию, медсестер, обученных лечению ран стопы при диабете и диабетологов, специализирующихся по поражению нижних конечностей при СД».
Концепция экстренного направления пациентов в такую команду получила название “foot attack” по аналогии с “heart  attack” (сердечный приступ). Таким образом, Великобритания – первая страна, в которой больные с язвенно-некротическим поражением нижних конечностей при диабете получают лечение только в специализированных центрах и клиниках.
* Профессор Benjamin Lipsky (США) в лекции о раневой инфекции при синдроме диабетической стопы коснулся вопроса избыточного применения антибиотиков (в США в 2011 г на 1000 жителей приходилось 842 курса антибиотиков в год). В связи с этим современные рекомендации предполагают применение антибиотиков только при явных клинических признаках раневой инфекции, при этом необходимо избегать избыточной продолжительности курсов и необоснованно широкого спектра препаратов. Интересно, в настоящее время наблюдается некоторый «ренессанс» бактериофагов (которые мало фигурировали в зарубежных рекомендациях, но могут быть полезны против мультирезистентных микроорганизмов).
В США этому посвящена программа “ABX” (Appropriate indication – Be focused in spectrum – X (cut) duration)
* Профессор W. Jeffcoate (Великобритания) в докладе «Когда не надо использовать антибиотики» рассказал, в частности, о плохо известном феномене, названном «эритромелия» или синдром Митчелла. Суть его – в плохо объяснимом воспалении на коже голеней у пациентов с диабетической нейропатией.
* Большое внимание было уделено сформулированному в 2011 г «ангиосомному подходу» к реваскуляризации (т.е., планированию и проведению реваскуляризирующих вмешательств таким образом, чтобы кровоток всегда достигал именно зоны язвенно-некротического поражения), с учетом «продольных» зон кровоснабжения стопы из различных артерий голени.
В частности, доктор J.Hong (Корея) в лекции о микрохирургии и пластической хирургии в реконструкции стопы рассказал о планировании хирургических вмешательств для некрэктомии в соответствии с границами ангиосомов (что позволяет избегать повреждения ишемизированных тканей при такой операции).
Он же привел данные о том, что гликемия выше 11 ммоль/л у пациента повышает вероятность несостоятельности послеоперационных швов в 3.2 раза.
* Сообщение профессора L. Uccioli (Италия) было посвящено реваскуляризирующим вмешательствам при критической ишемии конечности у больных с сахарным диабетом на гемодиализе. Лечение, проведенное когорте из 91 такого пациента, показало, что «внутрисосудистое вмешательство (баллонная ангиопластика) эффективно в этой группе пациентов и должно рассматриваться как метод первого выбора».
* Произвело впечатление выступление сосудистого хирурга из США д-ра G.Andros, который сделал свое первое (но не первое в стране) шунтирование с дистальным анастомозом на стопе у больного сахарным диабетом в 1969 г. Интересно, на сколько лет российская сосудистая хирургия отстала от американской? Улыбающийся
* С лекцией по диабетической остеоартропатии (ДОАП) Шарко выступила известный специалист в этой области д-р N. Petrova (Великобритания). Она сказала о том, что получает все большее признание и одобрение новая классификация ДОАП (Chantelau, 2014), где А – активная стадия, В – неактивная, и 0 – рентгенонегативная форма, 1 – рентгенопозитивная.
А последние данные о медикаментозном лечении ДОАП говорят о том, что все предлагавшиеся для этой цели  препараты (бифосфонаты, кальцитонин и др.) оказались неэффективными. Было зафиксировано их влияние на показатели костного метаболизма, но не на скорость нормализации температуры конечности. Рандомизированные исследования не показали сокращения времени выхода из активной стадии ДОАП, а в группе золендроната (Акласта) даже отмечено увеличение этого времени по сравнению с плацебо.
Возможно, сегодняшнее активное исследование различных путей регуляции обмена костной ткани при ДОАП приведет к созданию новых, более эффективных, лекарственных препаратов.
* О больных с синдромом диабетической стопы с точки зрения диабетолога рассказал профессор Б. Маньковский (Украина). Он напомнил о высокой 5-летней смертности у больных с СДС (уровень которой превосходит таковую при многих онкологических заболеваниях), и о том, что в известном исследовании Young, 2008 она была снижена с 48(!)% до 26% за счет «агрессивного» подхода к сердечно-сосудистой профилактике (нормализация холестерина, артериального давления, сахара крови, прием антитромботических препаратов, отказ от курения).
* Несколько докладов были посвящены программам профилактики поражения нижних конечностей (по типу пролежней) у больных сахарным диабетом в различных стационарах. В Великобритании (Шотландия) действует программа CPR (Check – Protect – Refer), включающая оценку степени риска (снижение чувствительности, ишемия и др.), защиту пяточной области с помощью специальных поролоновых приспособлений и подключение специализированной команды по диабетической стопе при развитии дефектов кожи.
* На симпозиуме по организации помощи больным с СДС обсуждалось взаимодействие врачей с различными администраторами (включая политиков) для достижения наилучшего результата в снижении числа ампутаций на национальном уровне. Прозвучала идея о том, что «члены парламента, имеющие диабет, должны участвовать в публичных обсуждениях проблем в этой области и поддерживать усилия по развитию помощи этим пациентам». Особенно – в связи с тем, что «диабет невидим, но диабетическая стопа – видимое последствие».
* Особого внимания заслуживает доклад профессора P. Cavanagh (США) с прогнозом развития технологий ортопедической обуви на 2015-2025 годы. Технологии развиваются быстро. Вчера обувь, в которую встроены сенсоры, о чем-то информирующие пациента или врача, считалась фантастикой. Сегодня спортивные носки, волокна которых содержат сенсоры давления (и еще зачем-то производят анализ содержания глюкозы в поте), подключаемые к смартфону с помощью технологии Bluetooth, можно купить в Интернете за 250 долларов. Докладчик использовал разработанную NASA классификацию «уровня технологической готовности» (Technology Readiness Levels, TLR), в которой уровень TLR1 соответствует концептуальной разработке, а TLR9 – практически полной готовности к производству. По его мнению, в ближайшие 10 лет в развитых странах в широкую практику, в т.ч. в процессе изготовления и контроля качества ортопедической обуви, войдут методы, которые сегодня имеют уровень TLR от 2 до 4. Это 3D – сканирование, датчики локальной кожной температуры, гиперспектральные изображения (см. ниже) с оценкой степени оксигенации кожи, текстиль с датчиками давления и ультразвуковые датчики, встроенные в обувь (для научных исследований).
Из  представленных на выставке новых разработок в области медицинской техники стоит упомянуть, во-первых, аппараты для лазерной флоуметрии (например, www.novadaq.com/products/spy-elite ) Суть метода - в регистрации отражения от поверхности тела (конечности) излучения двух лазеров с разной длиной волны. Получающиеся после компьютерной обработки изображения (отдаленно напоминающие термограммы) показывают активность кровотока в микроциркуляторном русле мягких тканей. Это, например, позволяет визуализировать границы ангиосомов на нижней конечности.
Во-вторых, голландскими авторами (J. van Netten) были доложены результаты применения аппарата для фотографирования стоп в инфракрасном и гиперспектральном режиме в телемедицине. Снимки, сделанные пациентом дома с помощью этого устройства, пересылались в медицинский центр и позволяли выявить формирующиеся язвы стоп на доклинической стадии – по локальному изменению температуры, толщины и других свойств кожи.
В заключительном выступлении председатель Международной  рабочей группы по диабетической стопе профессор Nicolas Schaper (Голландия), в числе прочего, рассказал о новой концепции в оценке эффективности лечения: показателях эффективности с точки зрения пациента (Patient-related effect measures (PROMs). Например, вопрос о том, что предпочтительнее – многомесячное заживление язвы или малая ампутация с быстрым заживлением, - остается открытым. Значит, оценка успехов лечения должна проводиться с учетом предпочтений пациента.
И в заключение хотелось бы отметить, что первый приз за лучший постерный доклад получила участница из Москвы – д-р Екатерина Зайцева (Эндокринологический научный центр) с сообщением «Soft tissue repair changes in patients with diabetic foot ulcers after NPWT and standard management. (P17.05)»
Поздравляем!

Многие из материалов конгресса доступны через Интернет:
Тезисы докладов: http://diabeticfoot.nl/abstracts/published-abstracts/
Презентации: http://diabeticfoot.nl/program-cme/presentations/
Записан

Искренне Ваш,
Олег Удовиченко.
светлана
Мастер меча
****
Offline Offline

Сообщений: 175


наша жизнь - борьба


Просмотр профиля
« Ответ #3 : Июль 05, 2015, 09:43:20 »

Спасибо, Олег.
Не думаю, что российская сосудистая хирургия "отстала" от американской. Наши же эти анастомозы и придумали делать, а пропиарили свой первый опыт американцы..
Записан
Nepo
Странствующий рыцарь
*
Offline Offline

Сообщений: 2


Просмотр профиля
« Ответ #4 : Август 05, 2015, 10:20:16 »

Олег Викторович, спасибо большое! Очень полезно. Побрёл дальше по ссылкам...  Улыбающийся
Записан
Страниц: 1
  Печать  
 
Перейти в:  

Powered by MySQL Powered by PHP Powered by SMF 1.1 RC2 | SMF © 2001-2006, Lewis Media Valid XHTML 1.0! Valid CSS!