Сосудистые препараты и ретинопатия у больных СД.

[michmed]

1. Пожалуй использование как в Москве не целесообразно. 15 долларов не равно 17 рублей.
Неразумное применение л.с. - бич отечественной медицины.
2. Впрочем, у  нас тема - ретинопатия.
3. флудим.

[светлана]

А может, попробуем дизайн исследования составить, да начнем одновременно в разных центрах?

[bregva]

Мысль хорошая, но, представляете, сколько времени понадобится для оценки по жестким конечным точкам? 3-5 лет!! Это очень большая работа и тяжелая (я через это прошел) и я сомневаюсь, что найдется достаточный коллектив. Больных надо не менее 300 в каждую группу (с ангиопротекторами и без).. Готов участвовать, но сомневаюсь, что это реально в виде многоцентрового исследования.
По-прежнему уверен, что исход конечности  совсем не зависит от ангиопротекторов за исключением тех случаев, когда есть показания к специфической антикоагулянтной терапии.

[светлана]

Тогда что мы на местах можем реально сделать? Кроме как рассказать о собственном впечатлении, на которое зачастую ТАК многое влияет?
Олег, отзовись! Что ты думаешь по этому поводу?

[udovichenko]

Привет, Светлана!

Рады тебя снова слышать - а то ты надолго пропадаешь 
Я правильно понял, что ты предлагаешь проводить исследование по влиянию вазоактивных препаратов на заживление язв/ран? Или все же на ретинопатию?

[bregva]

Тогда что мы на местах можем реально сделать? Кроме как рассказать о собственном впечатлении, на которое зачастую ТАК многое влияет?

Мне кажется, что на впечатление действительно многое влияет. Но, согласитесь, весьма весомым аргументом в пользу отказа от применения всех ангиопротекторов и нейротропных препаратов для уменьшения числа ампутаций является опыт тех стран, которые смогли это сделать, не применяя эти препараты. Правда, справедливости ради, надо отметить, что там, в истинно "социалистических" условиях вбуханы колоссальные деньги в организацию амбулаторного звена ... (те в профилактику).
Возможно, нам ничего не остается, как сражаться наперекор всем и вопреки всему...

[светлана]

Да, я, пожалуй, имела в виду влияние сосудистых препаратов на заживление ран. Хотя можно и к ретинопатии пристать.
Есть ответ на пожелание услышать рекомендации отечественных "ученых мужей" (см. ссылку в теме про 18-ю конференцию ангиологов и ангиохирургов): вышли в свет рекомендации по диагностике и лечению больных с заболеваниями периферических артерий. Но на мой взгляд, они ясности в обсуждаемые вопросы не внесли. Хотелось бы узнать ваше мнение.

[udovichenko]

Да, я, пожалуй, имела в виду влияние сосудистых препаратов на заживление ран.
...
Рекомендации по диагностике и лечению больных с заболеваниями периферических артерий. Но на мой взгляд, они ясности в обсуждаемые вопросы не внесли. Хотелось бы узнать ваше мнение.

Да, если речь идет о заживлении ран... Есть два пути: провести исследование в России или следить за зарубежными публикациями. Если думать о первом, то чтобы результаты были убедительными, надо:
1. Делать его рандомизированным (по-настоящему). Значит, части пациентов мы случайным образом должны назначить препарат, а другой части - ни в коем случае не назначать. Понятно, что с подписанием информированного согласия пациента.
2. Лучше всего - чтобы вторая группа получала плацебо.
3. Надо, чтобы препарат нам предоставила фирма-производитель (т.к. только в этом случае он будет без помех применяться у пациентов). Т.е., нужно желание фирмы участвовать в исследовании. Кроме того, нужно финансирование работы и дополнительного обследования (в каких-то учреждениях проблемы с определением HbA1c, в каких-то  - липидного спектра). Это все реально, просто надо найти фирму, которая захочет финансировать.
4. Надо учесть расчеты Вадима о необходимом количестве больных в каждой группе (я сам это рассчитывать умею плохо  )

Какие препараты исследовать? На мой взгляд, есть некоторые предварительные данные об эффективности или ее теоретические предпосылки для низкомолекулярных гепаринов и статинов. Возможно - для сулодексида (по аналогии с НМГ), хотя сама фирма на это не претендует (они его позиционируют как препарат для некритической ишемии).

Т.е., надо исследовать не класс сосудистых препаратов вообще, а конкретные препараты (и желательно - одно вещество: напр, не статины вообще, а симвастатин и т.п.).

Про пентоксифиллин точно известно что он неэффективен при КИ (по этому поводу было заявление ADA 9 лет назад (1998). Остальные непростаноиды - видимо, тоже   

В общем, если мы готовы выполнить все эти условия - мы можем сказать новое слово в науке. Хотя  это и сопряжено с большими усилиями. Кто еще готов участвовать? 

[Ivan Eroshkin]

Вот так всегда! Рандомизация, деньги, согласившаяся фирма! Ну а нам "шо" делать? Может прекратить выполнять реваскуляризации потому что: плавикс - "низя"; гепарины - "низя"; аспирин - "низя"; статины - "низя". Перефразируя Русскую народную призказку про рыбку - хочется "и глазки сохранить и на ножки поставить" - но не всегда так бывает!
Хотя пациенты, которым выполнена реваскуляризация в нашей клинике, и получавшие сосудистые препараты жалоб на ухудшение зрения не предъявляли! Они чаще всего уже с плохим зрением поступали на лечение.
Всем привет!

[bregva]

Ну а нам "шо" делать? Может прекратить выполнять реваскуляризации потому что: плавикс - "низя"; гепарины - "низя"; аспирин - "низя"; статины - "низя". Перефразируя Русскую народную призказку про рыбку - хочется "и глазки сохранить и на ножки поставить" - но не всегда так бывает!

Мне все-таки представляется, что нужно найти некую рациональную середину (с учетом того, что спонсора на подобное исследование никогда не найдется). Существуют ЖИЗНЕННЫЕ показания к назначению антиагрегантов, антикоагулянтов, статинов. Они записаны в соответсвующих документах. Поэтому, если больной после реваскуляризации ДОЛЖЕН получать плавикс+аспирин+статин, то врач ОБЯЗАН это назначить. Уверен, что на глаза это не подействует. Подействует прыжки АД и гипы. Применение всего остального (сосудистого и нейротропного), является выбором врача (но чаще всего, больного - это Россия). В этом выборе врач должен руководствоваться здравым смыслом, ориентируясь на прежде всего, на препараты, которые б-й УЖЕ принимает или ДОЛЖЕН принимать, исходя из заболеваний, которые определяют продолжительность жизни:
1. Терапия СД
2. Терапия артериальной гипертензии (2 препарата, как минимум)
3. Статины
4. Антиагреганты.
5. Препараты для лечениея СН

Сюда присосовокупим еще и диагностику (очень недешево). А теперь подумаем, стоит ли проводить курсовое лечение солкосерилом на сумму ------ руб, если толк от этого неясен, а больной принимает 4-5 групп препаратов?

Вот и ответ, надо ли назначать что-то...

[michmed]

Всем доброго времени суток!

Подействует прыжки АД и гипы.

-Точно.
Интересно, как бы выглядели:
1. число больных постоянно принимающих "антиагрегант"
2. абсолютное число возникших критических "ретинососудистых" осложнений у (1.)
3. уровень гликированного гемоглобина при (2.) у (1.)
А может и неинтересно.......
Тем не менее есть больной. У него скачет АД, гликированный под 9, фотокоагуляция не проведена.
Я не могу отменить ему антиагрегант! Но эндокринолог не считает нужным(или возможным) активно работать над компенсацией. Ситуация типовая. Сидишь и ждешь кирпича из засады.

[Ivan Eroshkin]

Вадим!  Большое спасибо за ответ и главное без рекомендации провести «рандомизированное исследование»  !

[светлана]

Уважаемые коллеги, уж простите за безграмотность и не сочтите за труд восполнить пробелы в образовании.. Завидую, что вам офтальмологи запрещают использование антиагрегантных препаратов при СДС. Наши, по-моему, об этом даже не слышали, поскольку мои просьбы оценить возможность проведения сосудистой терапии вызывают только недоумение у них. Мне осталось совершенно непонятным, на какие признаки необходимо ориентироваться на глазном дне, чтобы констатировать высокий риск осложнений антиагрегантной терапии. Хотелось бы ваши мнения услышать или даже рекомендации, пойдут и ссылки.. Спасибо.

[bregva]

Попытаюсь ответить на вопрос Светланы:
1. Абсолютных п/показаний к антиагрегантам практически нет, к ним можно отнести свежее кровоизлияние на глазном дне или преретинальное. Однако, если проведена ангиопластика по жизненным показаниям (не ИПХ 100 м, а критическая ишемия с некрозами и тп) и нужно назначить плавикс, то он должен быть назначен.
2. К относительным противопоказаниям можно отнести макулярный отек и то под сомнением и пролиферативную ретинопатию.

Наши офтальмологи говорят, что антиагреганты существенно не влияют даже на лазерокоагуляцию.

Вессел не влияет ни на что, кроме ИПХ.
Главное - АД и сахар, причем нельзя компенсировать больного быстро, а то наступит феномен эугликемического реентри и он из НПДР быстренько перейдет в ПДР (за 1 год).